1. Où l'incident est-il survenu? *
2. À quelle étape du système médicamenteux l'incident est-il survenu? (sélectionnez toutes les réponses applicables)  *
3. Nom du ou des médicaments impliqués dans l'incident *
Médicament: *
Forme galénique :
Concentration :
4. Quel type d'incident médicamenteux signalez-vous? *
5. Lequel de ces énoncés décrit le plus précisément les préjudices causés par l'incident?  *
  • L'incident n'a pas atteint le patient (consommateur) ?
  • Aucun préjudice ?
  • Préjudice léger ?
  • Préjudice modéré ?
  • Préjudice grave ?
  • Décès ?
6. Décrivez ce qui est arrivé. Veuillez indiquer, s'il y a lieu, vos suggestions sur la façon d'éviter qu'un tel incident se reproduise.
Rappel: N'indiquez pas les renseignements susceptibles d'identifier la personne concernée, comme son nom, sa relation avec la personne signalant l'incident, son adresse ou son numéro de carte d'assurance-maladie.

N'indiquez pas non plus les noms des professionnels de la santé ou des établissements de soins de santé impliqués dans l'incident.


7. Quels gestes ont été posés en raison de cet incident? (sélectionnez toutes les réponses applicables)
8. À quelle tranche d'âge appartient la personne (ou le patient) qui a subi cet incident?
9. Qui a découvert l'incident?
10. Date de l'incident
11. Province ou territoire
12. Accordez-vous la permission à l'ISMP Canada de communiquer avec vous pour vous poser des questions supplémentaires?
  • Non
  • Oui
En indiquant vos coordonnées, vous consentez à ce que l'ISMP Canada communique avec vous à cette fin. Avant de soumettre votre rapport, veuillez prendre connaissance de nos modalités et donner votre consentement.
  • J'ai lu et compris les modalités et je consens à m'y conformer. *